註：申請書の各欄は本会での会員情報をあらかじめ印字したものです。訂正などがある場合には、住所変更届出書を使用ください。	注：この申請書は平成14年度に使用された見本です。 　　正式な申請書として使用する事はできません。
日本外科学会専門医移行審査委員会　御中 平成　　年　　月　　日 特例措置による外科専門医認定申請書（見本） 私は、（ 消化器 ・心臓血管・呼吸器・小児　）外科専門医を取得しておりますので、 社団法人日本外科学会専門医認定制度規則に基づき外科専門医の特例認定を申請致します。 （いずれかに○を付けて下さい） 申請者氏名　　　○○　○○　　　　　 会員番号： 0612500 フリガナ： ○○　○○ 申請者氏名： ○○　○○ 生年月日： 1975/06/11 出身大学： ××大学医学部 卒業年度： 1982年度 現在の勤務先： 〒 999－0000 東京都×××××× 1‐2‐3 所属： ××大学医学部第二病院消化器外科 勤務先電話番号： 03－1234－5678 Eメールアドレス： senmoni@jssoc.or.jp 医籍登録番号： ****** 医籍登録年月日： ****年**月**日 認定医登録番号： ****** 認定医登録年月日： ****年**月**日 履歴書（過去１０年間の主要な経歴・職歴） 勤務した主な診療施設 勤務期間 職名 ××大学医学部附属病院 199203～199209 助手 医療法人××××綜合病院 199210～199903 外科部長 ××大学医学部第二病院 199904～200207 講師 　 ～ 　 　 ～ 　 　 ～ 　 　 ～ 　 （ 消化器 ・心臓血管・呼吸器・小児　）外科専門医登録番号　：　　　3000001　　　 取得年月日：（西暦）　　　年　　月　　日 ※取得している関連外科（サブスペシャルティ）専門医の認定証のコピーを添付して下さい。